江苏大学附属医院 甲乳外科 赵志泓博士

     甲状腺结节在临床上十分常见，也是普外科医师经常碰到的甲状腺疾病，常无症状。任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发性结节性疾病，有良性与恶性之分。良性主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。成年人群中甲状腺结节的罹患率近4-7%，它的发病率决定于受检人群，与年龄、性别、是否接受放射及检测方法的敏感性有关。随着年龄的增长，甲状腺结节的发病率逐年增高，其中大多数为良性病变。

一、病因
    与性别，暴露于电离辐射及碘缺乏有关，且甲状腺结节发病率随年龄而增加，女性发病率高于男性。
二、分类
    甲状腺良性疾病的结节：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、感染性及非感染性甲状腺炎引起的结节，象亚甲炎、桥本等引起的结节。
    甲状腺恶性疾病的结节：甲状腺癌引起的结节。

三、诊断
    甲状腺结节恶性病变虽然不常见，但是术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。甲状腺结节的诊断和鉴别诊断方法包括完整病史的采集、体格检查、B超和细针抽吸细胞学检查(FNAC)：
    1、病史
    甲状腺的结节一般并无症状，在体格检查中偶尔发现。对任何年龄出现的甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地光滑度如何，均应提高警惕。青年或儿童近期出现的孤立单发结节，质硬而不规则，有症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈部有X线照射史，应高度怀疑恶性。单纯的囊性病灶与实质性病灶相比恶性的可能性小。
    一般来讲，良性结节在女性比男性更常见。对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有甲状腺癌家族史者发生癌肿的可能性较大。
    2、体格检查    
我们经常从触诊开始进行良恶性的鉴别。触诊是以手指尖可触及结节大小、硬度、表面情况，有无肿大淋巴结，周围的关系尤其有无气管粘连，移动性等。甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面高低不平是甲状腺癌的表现。
3、B超 可显示囊性、实性及混合性结节。但对良恶性肿瘤的鉴别，特异性较差。
4、细针抽吸细胞学检查（FNAC） 针吸细胞学检查是将注射针刺入甲状腺，吸引结节的细胞，将采到的细胞进行检查。可以在门诊完成，诊断率较高，是很好的诊断方法。对桥本和乳头状癌诊断帮助较大。
5、核素扫描、血清学检查不能作为鉴别良恶性的依据。当结节扩展到胸腔时有必要做X线或CT检查。如结节大有血管压迫考虑手术时，有必要做血管造影。

四、治疗
    若能恰当应用细针抽吸细胞学检查(FNAC)，则可更精确地选择治疗方法。
    1、细胞学阳性一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90%为良性。若FNAC为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。
    2、若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，甲状腺功能正常或减低，促甲状腺素（TSH）不增高，则对甲状腺素片治疗效果不佳，考虑手术；若促甲状腺素（TSH）增高，可给以左旋甲状腺素片，并嘱患者在3个月后复查。
    3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。

    我们认为必须手术的结节：1、怀疑有癌的结节，用触诊、B超检查、FNAC，不能断定不是癌时。2、大结节，特别是B超检查是实质性结节（没形成囊肿）因不能否定滤泡状癌，所以提倡手术治疗。当然结节过大手术也困难，应提前计划手术。3、甲状腺向下方肿大进入胸腔的结节（纵膈内甲状腺肿）因无法触及结节就是应用FNAC诊断也困难，因而很难判断其性质。